Denn sie wissen nicht, was sie tun

Im Jahr 2009 geschah in Luxemburg das Unglaubliche: Zehn Männer brachten ein Kind zur Welt. Was höchstwahrscheinlich nicht stimmt, aber zehn Mal wurde in Krankenhäusern die Niederkunft eines Mannes verbucht, der Gesundheitskasse CNS in Rechnung gestellt und von ihr auch bezahlt. Genauso wie die fünf Entbindungen, die an der Zithaklinik in Luxemburg-Stadt, und die eine, die an der kleinen Clinique Sainte-Marie in Esch/Alzette stattgefunden haben soll, obwohl beide Kliniken gar keine Maternité haben. Und wie die drei Niederkünfte von 80- bis 94-Jährigen und jene zwei, bei denen die Mütter zwischen null und vier Jahre alt waren. Anscheinend waren sie aber zumindest weiblich.
„Kodierfehler“ werden diese lustigen Abweichungen von der Regel in der Carte sanitaire genannt. Immerhin: Verglichen mit den insgesamt 7 558 Krankenhauseinweisungen wegen Schwangerschaft und Entbindungen in jenem Jahr scheinen die 20 Sonderfälle unerheblich. Die Carte sanitaire aber urteilt streng: Es handle sich um „flagrante Beispiele“ für die Ungenauigkeiten und Undurchsichtigkeiten im Luxemburger Gesundheitswesen. Vor allem in den Krankenhäusern, denn um die geht es in der Carte sanitaire in erster Linie.
Am gestrigen Donnerstag stellte Gesundheits- und Sozialminister Mars Di Bartolomeo (LSAP) die neueste Ausgabe der Carte vor. Es ist die nunmehr fünfte, ein Riesendokument von 600 Seiten. Cartes sanitaires sind eine französische Erfindung aus den Siebzigerjahren, hinter denen die politische Hoffnung steckt, ein öffentliches Gesundheitswesen lasse sich nach dem Versorgungsbedarf im Lande gestalten. Auch in Luxemburg liegt jeder Carte eine politische Absicht zugrunde. Ausgabe Nummer vier, die vor sieben Jahren erschien, wollte anhand von Benchmarks der Weltgesundheitsorganisation und Vergleichen der OECD zeigen, dass die Luxemburger Bevölkerung nicht viel kränker, wenn nicht gesünder als die der Nachbarländer sei und die Leistungskraft der heimischen Spitäler durchaus vorzeigbar. Vorausgesetzt, man würde sich auf eine gemeinsame Qualitätspolitik einigen. Die Carte sanitaire 2012 will das auch erreichen helfen. Sie sagt aber, dass alle guten Absichten nicht viel brächten, solange das Gesundheitswesen weiterhin nicht weiß, was es tut, und solange es nicht richtig geführt wird.
Welch große Rolle die Krankenhäuser in der Gesundheitsversorgung spielen, zeigt schon, dass die Nutzung der Spitäler zwischen 2002 und 2009 um 18,5 Prozent zunahm, während die Bevölkerung nur um 11,1 Prozent wuchs und die Zahl der hospitalisierten Grenzpendler, die ebenfalls hierzulande sozialversichert sind, um 2,1 Prozent. Die Kosten der Spitäler stiegen freilich noch viel stärker: Die Jahresbudgets, die die CNS den Kliniken zuerkannte, wuchsen zwischen 2002 und 2009 um rund drei Viertel auf insgesamt knapp 700 Millionen Euro.
Ist das zu viel? Schwer zu sagen. 61 Prozent der Krankenhauskosten sind Personalkosten. Und welchen Bedarf an personalintensiver Behandlung es gibt, deutet schon ein Blick auf die am häufigsten diagnostizierten Fälle in den Luxemburger Spitälern an: An erster Stelle wurde 2009 der altersbedingte Graue Star diagnostiziert, am zweithäufigsten Entbindungen, am dritthäufigsten innere Knieverletzungen. Rang vier aber nahmen die „Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’alcool“ ein. Allein ihretwegen wurde fast ein Viertel aller 725 558 Pa-
tiententage in den Kliniken verbracht – vor den Patiententagen wegen Herzkreislauferkrankungen und Tumoren. Am Neuropsychiatrischen Krankenhaus (CHNP) in Ettelbrück wurden die meisten Einweisungen und die meisten Patiententage (22 250) aus diesem Grund gezählt. Wer wegen einer alkoholbedingten Erkrankung im CHNP behandelt wurde, blieb dort im Schnitt 116,5 Tage lang.
Eine andere Herausforderung aus der öffentlichen Gesundheit sind offenbar Übergewicht und die regelrechte „Fettleibigkeit“. 2009 wurden wegen Letzterer 518 Patienten stationär eingewiesen; ein Zuwachs um 305 Prozent gegenüber 2002. Die Einweisungen wegen Übergewicht nahmen um 359 Prozent auf 233 Fälle zu. Und: Statistiken zufolge wuchs unter der erwachsenen Bevölkerung zwischen 2000 und 2009 die Zahl der Fettleibigen um 35 Prozent. Weder in den drei Nachbarländern, noch in den Niederlanden oder der Schweiz war der Anstieg derart massiv. Man brauche „dringend“ eine „strukturierte Politik“, steht in der Carte sanitaire zu lesen, die Sensibilisierungsaktion Gesond iessen, méi bewegen aus dem Gesundheitsministerium reiche bei Weitem nicht. Ein „koordinierter Zehnjahresplan“ müsse her, Behandlungsprogramme, Indikatoren mit Monitoring – und: eine Politik zur Rekrutierung von Fachärzten für Endokrinologie. 2009 gab es hierzulande lediglich fünf solcher Spezialisten, 2012 waren es noch immer nicht mehr.
Damit stellt sich eine generelle Frage: Welche Versorgung soll es geben? Weil sich bestimmte Krankheiten rasant häufen. Weil die demografische Entwicklung das nahelegt: Sollte die Bevölkerung bis 2020 tatsächlich auf 578 000 Einwohner wachsen, wie das Statistikamt Statec prognostiziert hat, verfügte Luxemburg dann gerade über vier Akut-Klinikbetten für 1 000 Einwohner – das Minimum, unter dem der Gesundheitsminister die Einrichtung neuer Betten anordnen kann. Da sei es angebrachter, die ambulante Versorgung und die „Tageshospitalisierung“ auszubauen. Ein entwicklungsfähiges Feld. Katarakt-Operationen am Grauen Star etwa fanden 2009 in Luxemburg nur in 22 Prozent der Fälle tageschirurgisch statt; der internationale Stand liegt bei 90 Prozent.
Das knappe Geld ist ein weiterer Grund für die prinzielle Frage nach der Versorgung. Zwar zitiert die Carte sanitaire eine OECD-Statistik, der zufolge in nur zwei ihrer Mitgliedstaaten – in Portugal und Island – die jährlichen Krankenhausausgaben pro Einwohner in den Jahren 2000 bis 2009 weniger stark wuchsen als in Luxemburg. Grund zur Beruhigung aber ist das nicht. Es suggeriert, das System wäre finanzierbar, wenn die heimische Wirtschaft weiter so wüchse und der Arbeitsplatzzuwachs der Krankenversicherung weiterhin so viele neue Beitragszahler zuführte wie in den Jahren vor Ausbruch der Krise. Stattdessen geht die CNS davon aus, ab 2015 strukturell defizitär zu werden.
Der OECD-Vergleich suggeriert aber auch, dass Luxemburg sich womöglich Gesundheitsausgaben wird leisten müssen, die es heute noch nicht kennt. Doch: Um darüber entscheiden zu können, müsste man auch wissen, was genau das Gesundheitssystem tut, und wie gut.
Leider aber ist die Liste der Seltsamkeiten und Unklarheiten länger als die 20 in der Diagnose falsch kodierten Entbindungen. Es soll auch Prostatakrebs-Operationen an Frauen gegeben haben. Und beachtliche 404 Patienten wurden 2009 wegen eines blockierten Zahnes und 195 wegen Karies sta-
tionär aufgenommen. Musste das wirklich sein?
Und was ist davon zu halten, dass es im Jahr 2002 nur 17 Einweisungen wegen akuter Bandscheibendegeneration gab, dagegen 549 im Jahr 2009? Oder dass die Fälle von akuter Niereninsuffizienz sich von 84 auf 183 mehr als verdoppelten: Verbergen sich hinter solchen Steigerungsraten Probleme der öffentlichen Gesundheit, oder sind sie Ausdruck neuer Behandlungsmethoden? Werden solche Patienten nun weniger als zuvor ins Ausland überwiesen, oder kodieren die Ärzte in den Kliniken ihre Diagnosen „anders“?
„Stark fragwürdig“ nennt die Carte sanitaire es auch, dass die Zahl der Diagnosen mit dem Vermerk „Unbekannt“ zwischen 2002 und 2009 um 59 Prozent zunahm oder einfach keine Diagnose gestellt wurde. Zwar betraf das nur 3 992 der insgesamt 119 283 Krankenhaus-Einweisungen im Jahr 2009, es stelle aber „ein wachsendes Problem für die Zuverlässigkeit der Klinikdaten“ dar. Zumal ein Patient mit unbekannter Diagnose im Schnitt 9,4 Tage im Spital verbrachte, genauso lange wie ein Krebspatient. Da wäre es gut, zu wissen, warum.
Ebenfalls zu denken gebe, dass Patienten „sehr häufig“ die Diagnose „andere Erkrankungen“ erhielten. Das war 2009 zum Beispiel bei Infektionskrankheiten so, bei denen dieser Anteil um 4 650 Prozent auf 190 Fälle zugenommen hatte. „Viele“ – die Carte sanitaire sagt nicht, wie viele – der „anderen“ Infektionen würden am CHL festgestellt, das den Service national für Infektionen und Tropenmedizin besitzt. Muss man daraus schließen, dass die Expertise dieser Abteilung nicht ausreicht, oder sind die Laboranalysen auf Infektionen nicht schlüssig genug? Oder ist das Raster, nach dem diagnostiziert wird, zu ungenau?, fragen die Autoren der Carte sanitaire.
Letzteres ist sicherlich der Fall: Gegenwärtig werden Diagnosen an Luxemburger Spitälern noch nach einem dreistelligen Schlüssel der International Classification of Diseases (ICD) der Weltgesundheitsorganisation kodiert. Auf den moderneren und präziseren vierstelligen Schlüssel zu wechseln, ist eine der Neuerungen der Gesundheitsreform von 2010. Nächstes Jahr soll der Umstieg beginnen. Ganz überholt sind die Bemerkungen aus der Carte deshalb aber nicht: Wie kontrolliert werden soll, was die Krankenhausärzte diagnostizieren, ist eine noch immer offene Frage zwischen den Instanzen der Sozialversicherung, dem Ärzteverband, der Krankenhausföderation und dem Gesundheitsministerium. Klar scheint: Ohne Kontrolle taugt die beste Dokumentation nicht viel. Und derzeit findet gar keine Kontrolle statt. Auch nicht durch die CNS, die am Ende, mangels Handhabe, bezahlt, was ihr vorgelegt wird. Weshalb übrigens auch niemand genau weiß, ob die Notaufnahmen und Polikliniken der Spitäler tatsächlich zu oft unnötigerweise in Anspruch genommen werden, wie es immer wieder heißt, und ob die 2008 eingerichteten und aus der Staatskasse bezuschussten drei Maisons médicales für Allgemeinmediziner in Ettelbrück, Esch/Alzette und Luxemburg-Stadt die Notdienste tatsächlich entlasten: Bekannt ist, dass die Besuche in den Urgencen um 59 Prozent zugenommen haben und damit viel stärker als die Bevölkerung mit ihrem Zuwachs von 11,1 Prozent. Weshalb die Notaufnahmen aufgesucht wurden, ist mangels Daten aber unklar. Man weiß jedoch immerhin, dass 2009 in den Kliniken im Tagesschnitt 3 062 Poliklinik-Passagen verbucht wurden, dagegen nur 53 Besuche in den Maisons médicales. Und in einer TNS-Ilres-Umfrage gaben 2011 lediglich
57 Prozent der Teilnehmer an, die Maisons zu kennen. 29 Prozent hatten keine rechte Vorstellung von dem Angebot und 14 Prozent nie davon gehört.
Kontrolliert wird bisher auch nicht, inwiefern bestimmte Tätigkeiten in Spitälern stattfinden, in denen sie eigentlich nicht stattfinden dürften: Vielleicht war es ja kein Kodierfehler, sondern Ausdruck der Konkurrenz zwischen den Häusern, dass 2009 an der Escher Clinique Sainte-Marie, die zur bistumsnahen Kongregationsstiftung François-Élisabeth gehört, 266 Tumorpatienten stationär behandelt wurden, obwohl diese Klinik laut staatlichem Spitalplan keinen Tumor-Dienst hat. Oder dass sie in 216 Fällen „Troubles mentaux“ stationär behandelte, ohne über eine Psychiatrie zu verfügen. Zu denken gibt auch, was die Carte sanitaire über die Hämato-Onkologie berichtet, mit der die „nicht festen“ Krebse, wie Blut- oder Lymphkrebs, gemeint sind: Obwohl das CHL in diesem Bereich den Service national innehat, fand dort 2009 nur die Hälfte aller Behandlungen statt.
Ähnlich ist die Lage in der Neurochirurgie, für die ebenfalls am CHL der Service national ansässig ist: Nur 77 Prozent der neurochirurgischen Eingriffe wurden 2009 dort vorgenommen, und weil unter „Neurochirurgie“ nicht nur Operationen am Schädelinnern, sondern auch an der Wirbelsäule fallen, präzisiert die Carte sanitaire: Die „Trépanation et ablation de tumeur, hématome où abcès des hémisphères cérébraux“ sei nur zu 50 Prozent im Service national erfolgt. Da stelle sich nicht nur die Frage nach Rolle und Mission der nationalen Dienste, sondern auch die nach der „Chancengleichheit“ auf eine gute Behandlung der Patienten, die regio-
nal verstreut operiert werden. Die Carte sanitaire verschweigt allerdings auch nicht: Qualitätsberichte veröffentlichen bislang nur die nationalen Dienste Herzchirurgiezentrum INCCI, Radiotherapiezentrum François Baclesse und das Rehazenter auf dem Kirchberg. Dabei hatte der Gesundheitsminister vor sechs Jahren, als die CHL-Neurochirurgie eine Krise durchlitt, derartige Berichte von allen Services nationaux versprochen, und zwar „bald“.
Nicht zuletzt im Interesse der Patienten müsse die „Transparenz“ der Krankenhäuser unbedingt verbessert werden, schreibt die Carte sanitaire. Qualitätsdaten, die CNS und Krankenhausföderation gemeinsam erheben, sind noch immer unter Verschluss. Da ist das einzige verwertbare Resultat am Patienten die Zahl der Todesfälle in den Kliniken und pro Diagnose. Immerhin: Die Todesrate pro Klinikaufenthalt ist von 2,3 Prozent im Jahr 2002 auf 1,8 Prozent 2009 gesunken. Zugenommen hätten aber die Todesfälle wegen Infektionskrankheiten von 50 auf 94. Wie viele davon Krankenhausinfek-
tionen betrafen, berichtet die Carte nicht – das hätte bedeutet, eine der vertraulichen Qualitätsstatistiken von CNS und Klinikverband publik zu machen.
Über Qualität berichten zu wollen, setzt freilich voraus, nicht nur genau zu wissen, welche Diagnosen in den Kliniken gestellt werden, sondern auch, was daraufhin mit dem Patienten gemacht wird. Weil das noch nicht einheitlich für alle Spitäler der Fall ist, weiß nicht nur niemand, welche Häuser was besonders gut können. Ebenso wenig bekannt ist beispielsweise, was genau in den Operationssälen geschieht und weshalb dort die Aktivität zwischen 2002 und 2009 um 21,5 Prozent zunahm. Wie viele OPs waren Notfälle, wie viele waren geplant? Welche sollten den Patienten heilen, welche nur sein Leiden lindern? Welche führten zu einer Verbesserung, welche zu einer Komplikation, welche zum Tode?
Ganz zu Recht verlangt die Carte sanitaire, auch die Resultate der Spitäler seien zu dokumentieren, auszuwerten und in geeigneter Form zu veröffentlichen. Auch das steht schon in der Gesundheitsreform von 2010; nicht zuletzt, weil in vier Wochen eine Art EU-Gesundheitsmarkt wirksam wird. Diese Dokumentation der Krankenhausaktivität ist jedoch politisch noch viel umstrittener als die Kontrolle der Kodierung von Diagnosen. Die Regierung plant die Übernahme eines französischen Systems zur Resultateerfassung. Der Ärzteverband AMMD will lieber ein US-amerikanisches. Das ist bei weitem nicht nur eine technische Frage: Das System aus Frankreich wird dort auch zur Abrechnung von Arztleistungen genutzt. Käme es nach Luxemburg, so die Furcht der AMMD, wäre es bald vorbei mit der Therapiefreiheit der Ärzte und vor allem mit der der freiberuflichen Belegärzte, die das Gros der Krankenhausmediziner im Lande stellen. Denn dann würde vermutlich genau hingeschaut, was ein Arzt verschreibt und in Rechnung stellt und sein Honorar bald Bestandteil einer „Pauschale“ für Behandlungen bestimmter Fälle in der Klinik.
Doch: Wer Krankenhausresultate erfasst, kommt anschließend schwer umhin, die Kliniken in Richtung besserer Resultate zu steuern. Wie soll das funktionieren in Luxemburg, wo alle Spitäler juristisch autonom sind, mitunter eine politische Lobby hinter sich haben und sich die Freiheit nehmen können, trotz staatlicher Spitalpläne sogar anzubieten, was einem Service national vorbehalten sein soll? Und wie soll es funktionieren in einem System, in dem jeder Arzt Niederlassungsfreiheit genießt, automatisch Kassenarzt wird und ganz frei von jedem Krankenhaus als Belegarzt angeheuert werden kann? Als der er dann, so ist die Rechtslage, im Grunde als freier Unternehmer im Spital agiert?
„Logische Konflikte“ seien das, wenn es um die Governance des Klinikwesens geht, hält die Carte sanitaire fest. Und drängt, man brauche politische Lösungen dafür. Im Grunde aber stand das schon in der vor sieben Jahren erschienenen Carte. Spätestens seitdem weiß man, dass die Frage lautet: Was wollen wir? Sie laut zu stellen, fehlte es aber am politischen Willen. Deshalb wurde hingenommen, dass in den Spitälern niemand so richtig weiß, was er tut. Dass die Carte sanitaire 2012 mit ihren 600 Seiten in fünf Einzelbände unterteilt ist, die in einem Schuber aus festem Karton stecken, entbehrt nicht einer gewissen Ironie. Es ist, als wollte der Minister seine neunjährige Amtszeit noch mit einer Prachtausgabe an das Gesundheitssystem krönen. Aber weil die fünf Bände im Geschenkkarton vier Wochen vor den Wahlen eine einzige Aufforderung sind, gesundheitspolitisch so richtig loszulegen, kommt man schwer vorbei an der Frage, weshalb das in den vergangenen neun Jahren noch nicht geschah.