Wer demnächst zum Arzt muss, tut gut daran, ihm gut zuzuhören und nach der Behandlung sorgfältig die Rechnung zu studieren. Denn womöglich ist dort eine Leistung aufgeführt, die keinen aus Buchstaben und Ziffern bestehenden Code trägt. Die Kosten dafür müssten komplett aus eigener Tasche bezahlt werden, die CNS würde nicht einen Cent rückerstatten. So stellt der Ärzte- und Zahnärzteverband AMMD sich eine Aktion vor, die demnächst starten soll.
Die Patienten damit zu verärgern, ist offenbar ausdrücklich beabsichtigt, wie einem Schreiben der AMMD-Spitze vom Montag vergangener Woche zu entnehmen ist, das dem Land vorliegt. Allerdings soll der Zorn Richtung CNS gelenkt werden: „En fin de consultation le patient ne doit pas être remonté contre le médecin, mais contre l’assureur.“ Die Ärzte müssten den Leuten erklären, dass allein die Kasse schuld sei, weil sie den medizinischen Fortschritt nicht bezahle. „Ce sont nos explications qui feront la différence“, trägt die AMMD ihren confrères und consœurs auf.
Mit medizinischem Fortschritt meint der Ärzteverband alles, wofür es in der Gebührenordnung, der Nomenclature des actes et services des médecins, keinen Tarif gibt. Das ist in vielen Fällen so: Auch wenn ihre systematische Überarbeitung vor zwei Jahren endlich begonnen hat, ist die Gebührenordnung in weiten Teilen noch immer veraltet und lückenhaft. Momentan stehen in ihr an die 2 000 Tarife. Die CNS schätzt, nach Abschluss der Reform dürften es doppelt so viele sein. Das ergibt eine Menge Gelegenheiten, Patienten wütend zu machen.
AMMD-Präsident Alain Schmit scheint das auch so zu sehen, denn gegenüber dem Land versucht er zu beschwichtigen: So neu sei es nicht, was die AMMD vorbereitet, „schon nach unserer Vollversammlung vom 16. Mai haben wir das angekündigt“. Die Patienten „massiv schädigen“ wolle man „selbstverständlich nicht“. Es werde keine Hauruck-Aktion geben, „wir lassen sie nach und nach anlaufen“. Dass 2 000 unterschiedliche Leistungen aus der eigenen Tasche bezahlt werden müssten, „davon reden wir nicht“. Lediglich „ein Zeichen setzen“ wolle die AMMD, wenngleich ein klares: „Es gibt Probleme im System, und die müssen angegangen werden.“
Doch wie es aussieht, will der Ärzteverband die Probleme erst einmal zuspitzen. Eigentlich existiert ein Kniff, um Lücken im Tarifwerk zu umgehen: Fehlt ein Preis, stellt der Arzt eine „Analogie“ in Rechnung, einen Sondertarif, der assimiliert ist mit einem, der in der Gebührenordnung steht. In dem Schreiben von vergangener Woche fordert die AMMD allerdings die verschiedenen Facharztgesellschaften auf, jede solle schnellstmöglich „autant que possible des actes de sa spécialité qui ne figurent pas dans la nomenclature des actes et services des médecins et qui jusque-là ont été facturés par analogie“ zusammenstellen. „Ces actes-clés ne devront plus être facturés par analogie. Le patient ne bénéficiera par conséquent plus du remboursement par la CNS.“ Was er in Rechnung stellt, könne der Arzt im Rahmen der Aktion frei kalkulieren. Die AMMD rät aber zu „tact et mesure“.
Teuer würde das trotzdem, vor allem im Spital. Die Aktion der AMMD mache ihm „Sorgen“, sagt Claude Schummer, Generaldirektor der Schumann-Krankenhausgruppe. „Es könnte sein, dass ein Klinikpatient nicht nur die Arztleistung aus seiner Tasche bezahlen muss, sondern auch die Krankenhauskosten.“ Eigentlich seien die durch das Budget gedeckt, das jedes Spital von der CNS erhält. „Das funktioniert aber nur, wenn eine abrechenbare Arztleistung vorliegt.“ Sei das nicht der Fall, „könnten für eine Operation insgesamt 20 000 Euro fällig werden“. Der AMMD habe er seine Sorgen mitgeteilt, sagt der Chef der größten Klinikgruppe im Lande. Wie das Gespräch weiterging, sagt er nicht, denn zwölf Jahre lang und bis Ende 2016 war er Generalsekretär der AMMD und focht selber für Freiheit, gegen Kontrollen und für gute Verdienstmöglichkeiten der Ärzte.
Um all das geht es der AMMD mit ihrer Aktion ebenfalls, die eher auf die Politik zielt als auf die CNS. „Wir finden bei der Politik kein Gehör“, klagt Alain Schmit. Sozialminister Romain Schneider (LSAP) habe dem Ärzteverband auf dessen Wünsche und Klagen „nie geantwortet“. Dass mit der Aktion der Wahlkampf beeinflusst werden soll und die AMMD bei der Regierungsbildung etwas herauszuschlagen hofft, streitet ihr Präsident ab: „Das ist Zufall, dass das zeitlich so fällt, das hatten wir nicht geplant.“ Aber dann sagt er, „dass die Parteien Position beziehen“, erwarte man schon. Es sind nun mal bald Wahlen.
Die „Probleme im System“ verweisen auf eine Menge Themen: Etwa auf die Frage, wie weit Therapie- und Verschreibungsfreiheit reichen sollen, die dem Arzt gesetzlich gerantiert sind. Auf die Kontrollen innerhalb des Systems, die zunehmen könnten, falls der Tiers payant généralisé eingeführt würde, den die AMMD vehement ablehnt. Oder auf die Verdienstmöglichkeiten für die Mediziner: Wie die AMMD das sieht, sollen sie nicht bei dem zu Ende sein, was in der Gebührenordnung steht. Dass sie nicht nur eine convenance personnelle CP8, die die Zahnärzte schon lange haben, auch für die Ärzte verlangt, sondern findet, die „Einheitspreise müssen weg“ und „breite Schultern sollten mehr tragen als schmale“, hatte Alain Schmit schon vor vier Wochen erklärt (d’Land, 10.08.2018). Wollte die AMMD nur darauf hinweisen, dass die Gebührenordnung Lücken hat, hätte sie sich nicht schon im Mai aus der Nomenklaturkommission zurückziehen dürfen, in der Vertreter von Regierung, CNS und AMMD über Änderungen an der Gebührenordnung abstimmen, ehe die Regierung sie per großherzogliche Verordnung bindend macht. So lässt sich auch CNS-Präsident Paul Schmit in einem Kommentar zu der AMMD-Aktion verstehen: „Alle Initiativen außerhalb eines strukturierten Ansatzes finde ich nicht gut, das schafft nur Verwirrung.“ Man müsse gemeinsam weiter an der Reform der Gebührenordnung arbeiten. „Nur so kommen wir vorwärts.“
Doch der AMMD geht es offenbar um mehr und um komplexere Fragen als um solche, die sie allein mit der CNS klären könnte. Sie betreffen den Sozialminister. Dass es Chaos geben könnte in Versorgung und Abrechnung, wenn die Aktion startet, betrifft ihn auch. Doch von dem Brief der AMMD an die Facharztgesellschaften will das Ministerium „offiziell“ nichts vernommen haben, sagt Ministeriumssprecher Abilio Fernandes dem Land. Dass im Code de la sécurité sociale ausdrücklich vorgesehen sei, bei fehlenden Tarifen eine Analogie anzufragen, und dass der Minister hoffe, die AMMD finde zurück zu einer „konstruktiven Haltung“ und arbeite wieder mit an der Reform der Gebührenordnung, sagt er auch noch.
Aber das heißt: Der Minister kennt das Schreiben der AMMD und zieht es vor, das Problem auszusitzen. Doch diese Haltung beschwor den Ärger mit den Ärzten mit herauf. Während seiner gesamten Amtszeit mied Romain Schneider nicht nur die Konfrontation mit der AMMD, sondern war für sie kaum ein Ansprechpartner. Die Sache mit den Analogien ist komplex: Das Sozialversicherungsgesetzbuch sieht vor, eine Analogie „anzufragen“, erklärt das aber zu einer „Ausnahme“, über die der Medizinische Kontrolldienst der Sozialversicherung entscheidet. Doch da die Gebührenordnung schon seit vielen Jahren Lücken hat, ist es Usus geworden, wenn Tarife fehlen, „irgendetwas“ aufzuschreiben. Dass es dann und wann etwas mehr sein darf und die CNS ohnehin nicht alles zu kontrollieren imstande ist, macht eine der souplesses aus, die dem Kassenarzt einen Zusatzverdienst ermöglichen, ohne dass hierzulande Privatmedizin im wahrsten Sinne des Wortes Einzug halten müsste. Dabei hilft, dass offenbar niemand überblickt, welche Analogien Usus sind: Ex-AMMD-Generalsekretär Schummer meint, unter dem vorigen Direktor des Medizinischen Kontrolldienstes „wurde alles mündlich abgemacht, es gab nie etwas Schriftliches“. Der aktuelle Kontrolldienst-Chef dagegen führt offenbar Buch, aber dafür wirft die AMMD ihm vor, „alle Ärzte kontrollieren“ zu wollen. Eine Prozedur, wie man von provisorischen Tarifen zu regulären kommt, gibt es nicht. Hätte der Sozialminister für klare Verhältnisse sorgen müssen? Wahrscheinlich.
Unverständich ist es daher nicht, dass die AMMD zu Aktionen greift und sie politisch meint. Fragt sich nur, welchen Schaden sie anrichten könnten. Alain Schmit meint, das Szenario mit den Riesenrechnungen im Spital sei „hypothetisch, darüber werden wir noch mit den Kollegen reden“. Dass die Patienten als Geisel genommen würden, dagegen verwahrt er sich: „Wir kämpfen hier auch für die Patienten!“ Die Therapiefreiheit des Arztes komme ihnen zugute, und schaffe Luxemburg es nicht, den besten Ärzten attraktive Bedingungen zu bieten, wäre das zum Nachteil der Patienten. Es fragt sich aber auch, ob ein Patient angemessen versorgt würde, falls er auf eine Behandlung verzichtete, nachdem der Arzt ihm erklärt hat, dass sie wegen einer AMMD-Aktion extra kostet. Macht der Arzt sich dann einer Verfehlung schuldig? Käme die Aktion der AMMD am Ende einer Aufforderung zum kollektiven Bruch der Konvention mit der CNS, aber auch zum Verstoß gegen den Code de la sécurité sociale gleich, der die bestmögliche Behandlung garantiert?
Der Collège médical, das Selbstkontrollorgan der Ärzte, hat darauf im Moment keine Antwort. „Der Collège médical hat erst durch Sie von so einem Brief [der AMMD an die Fachgesellschaften] gehört und kann demnach nicht offiziell Stellung dazu nehmen“, antworten Collège-Präsident Pit Buchler und Generalsekretär Roger Heftrich in einer gemeinsamen E-Mail an das Land. „Verschiedene Mitglieder des Collège médical, die bei der außerordentlichen Vollversammlung der AMMD dabei waren, bestätigen, dass dort von solch einer Initiative die Rede war, der Collège médical ist an ihr aber nicht aktiv beteiligt.“ Der AMMD-Präsident wiederum hofft auf den „bon sens der Politik“. Vielleicht tue sich ja noch etwas. Er sei Optimist.