d’Land: Herr Balanzategui, Sie sind seit 1. November Präsident der CNS. War das ein schwerer Start? Zwei Tage zuvor hatte der Ärzteverband AMMD die Konventionen für die Ärzte und die Zahnärzte gekündigt. Drei Wochen zuvor hatte eine Quadripartite festgestellt, dass der Krankenversicherung 2027 voraussichtlich das Geld ausgeht.
José Balanzategui: Mir war klar, dass mein Posten nicht leicht sein würde. Ich arbeite seit 1998 für die Krankenversicherung und kenne die Probleme. Dass die AMMD die Konventionen kündigen würde, dafür gab es eine gewisse Wahrscheinlichkeit. Dass sie es tatsächlich durchzog, hatte symbolische und psychologische Wirkung: Von Ärzten hängt das ganze System ab, und die AMMD wandte sich in erster Linie an die Politik. Weil die CNS viel weniger gemeint war, empfand fand ich die Kündigung als etwas seltsam: Wir hatten mit der AMMD mehr als zwei Jahre lang über das elektronische Bezahlsystem PID und Digitalisierung allgemein verhandelt. Im Juni 2025 einigten wir uns auf eine neue Konvention. Die kündigte die AMMD vier Monate später.
Mitte März gab es eine Einigung auf einen neuen Text, den die AMMD aber noch nicht unterschrieben hat. Was steht drin?
Abgesehen von ein paar kleinen Änderungen dasselbe wie in der Konvention vom Juni.
Und die AMMD hat nicht angekündigt: Nächste Woche kommen wir und unterschreiben?
Nicht, dass ich wüsste. Sie verhandelt mit Ministerin Martine Deprez. Was die AMMD will, geht über die Konvention und die Zuständigkeiten der CNS hinaus. Wir werden mit ihr wohl in ein Schlichtungsverfahren über einen Text gehen, der nicht umstritten ist.
2014 waren Verhandlungen gescheitert, die Schlichtung auch. Damals hatte die CNS die Konventionen gekündigt, das war in der Gesundheitsreform von 2010 so geplant. Die AMMD wollte in den Verhandlungen mehr Freiheiten für die Ärzte, convenances personnelles in Rechnung zu stellen, und mehr Erste-Klasse-Zuschlag im Spital. Brachte sie das diesmal auch vor?
Nein, im Gegenteil. Sie möchte, dass das nicht länger über die Konvention geregelt wird, sondern ins Gesetz kommt.
Wäre das nicht logischer? Bei den Zuschlägen geht es nicht um Geld der Krankenversicherung. Die Patienten zahlen das aus eigener Tasche oder eine Zusatzversicherung kommt dafür auf.
Laut Code de la sécurité sociale regelt die Konvention das. Würde der Code selber das beschreiben, kämen wir in einen secteur 2 wie in Frankreich oder in eine Privatmedizin mit Tarifautonomie. Alternativ könnte im Code vielleicht stehen, dass CP und Erste-Klasse-Zuschlag Tarife wären, wie sie in der Gebührenordnung stehen, der Nomenklatur. Bei der Krankenkassenreform von 1992 wurde das nicht gemacht. Den obligatorisch konventionierten Ärzten sollten klar abgegrenzte Zuschläge geboten werden, die die Konvention regelt.
Sprechen wir über die Finanzlage. 2022 schrieb die CNS im Jahresabschluss 2021, die Krankenversicherung sei „strukturell defizitär“, und die Tendenz bestehe schon seit 2018. Im Mehrjahres-Staatshaushalt 2025-2028 war die Rede von einer Finanzierungslücke von einer Milliarde Euro. Denkt man all das zusammen, kommt der Eindruck auf, dass jahrelang nichts unternommen wurde, auch unter der vorigen Regierung nicht.
Das ist übertrieben. Die CNS ist nicht erst gestern erwacht. Wir sahen die Tendenz und haben etwas unternommen. Zum Beispiel wurden schon 2016/17 die Gebührenordnungen für die Labors und für die Kinesitherapie neu geschrieben – zwei Bereiche, in denen die Ausgaben besonders zugenommen hatten. Neue Konventionen wurden für sie ausgehandelt und die Rückerstattungsregeln für Kinesitherapie in den CNS-Statuten angepasst. Weitere Schritte folgten. Ich gebe Ihnen aber recht, dass das nicht ausreichend war.
2022 sagte Ihr Vorgänger Christian Oberlé dieser Zeitung, „ein Katalog von Sparmaßnahmen“ müsse ausgearbeitet werden (d’Land, 2.9.2022). Gibt es diesen Katalog?
So eine maîtrise comptable ist relativ einfach: Man friert die Tarife der Dienstleister ein und erhöht die Eigenbeteiligungen der Versicherten. Politisch ist das natürlich schwierig, technisch nicht. Es ist aber auch nicht optimal. Denn sowohl Forschungsinstitute als auch die OECD gehen davon aus, dass 15 bis 25 Prozent der Gesundheitsausgaben verschwendet werden. Wir sehen keinen Grund zur Annahme, dass das in Luxemburg anders sein sollte. Deshalb haben wir als CNS entschieden, gemeinsam mit der AMMD zu versuchen, eine maîtrise médicalisée der Ausgaben hinzubekommen. Also Verschwendungen abzubauen, gemeinsam aufzuräumen.
Klappt das – bei allen Konflikten mit der AMMD, etwa um die Tarife der Ärzte und die lettre-clé?
Der Code de la sécurité sociale und die Konvention mit der AMMD sehen solche Mechanismen vor. Sie werden aber erst seit 2021, seit Covid, tatsächlich gelebt, um es so auszudrücken. Seitdem knüpft die CNS Aufwertungen der lettre-clé an eine Gegenleistung zur maîtrise médicalisée der Ausgaben. Die AMMD zieht mit, und es gibt eine Reihe von Erfolgsbeispielen. Ich muss allerdings sagen, dass es in den letzten Monaten schwieriger geworden ist, die AMMD zu Arbeitstreffen über die maîtrise médicalisée zu bewegen. Im Moment hat die Initiative ein Loch im Kalender, was zu bedauern ist. Aber im Rahmen der Quadripartite-Arbeitsgruppen, die Martine Deprez einberufen hat, wird auch über dieses Thema gesprochen. Dort ist die AMMD vertreten.
Wie funktioniert so etwas? Die Ärzte haben liberté thérapeutique. Macht die CNS über ihr IT-System ein Monitoring aller ärztlichen Verschreibungen, und wenn jemand eine Schwelle überschreitet, wird ein Alarm ausgelöst?
Was gemacht werden soll, vereinbaren wir mit der AMMD. Gemeinsam gelang es zum Beispiel, Einfluss auf die Verschreibung von Blutanalysen über die Schilddrüsenfunktion zu nehmen. Es gibt drei Hormon-Werte, die man ermitteln lassen kann, T3, T4 und TSH. Wir sahen, dass in 20 Prozent der Verschreibungen alle drei Werte auf einmal in Auftrag gegeben wurden. Das ist nicht nötig, die gute medizinische Praxis besteht darin, die Analyse zunächst auf das erste Hormon zu machen. Ist dieser Wert erhöht, testet man auf das zweite Hormon, ist sein Wert ebenfalls erhöht, auf das dritte. Eigentlich müssten die Ärzte das wissen, sie erinnern sich aber vielleicht nicht immer daran. Also verfassten wir gemeinsam mit der AMMD ein Rundschreiben, Ende Oktober 2022 war das. Wir erinnerten an die gute Praxis und teilten jenen Ärzten, die systematisch alle drei Werte testen ließen, mit, wie im Vergleich mit ihren Kollegen stehen. In kurzer Zeit ging der Anteil der Verschreibungen mit allen drei Hormon-Werten von 20 auf 13 Prozent zurück und lag ein Jahr später immer noch in diesem Bereich. Die CNS sparte dadurch 1,2 Millionen Euro. In der Quadripartite-Arbeitsgruppe wurden zehn Themen gefunden, zu denen demnächst Rundschreiben herausgehen sollen wie 2022 zur Schilddrüse.
Im Code de la sécurité sociale gibt es Artikel 23. Ihm zufolge dürfen die Leistungen der Krankenversicherung nicht höher sein als das, was „utile et nécessaire“ ist. Gleichzeitig wird eine Behandlung nach den „données acquises par la science“ versprochen, aber „dans la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement“. Liegt darin ein Widerspruch?
Artikel 23 ist ganz zentral. Die AMMD erklärt hin und wieder, sie habe ein Problem mit utile et nécessaire. Ich auch, denn im Grunde kann man das ganz subjektiv sehen. Jeder hätte gerne das Maximum. Aber es geht nicht ums Sparen, wenn von la plus stricte économie die Rede ist, sondern um Effizienz. Und unter acquis par la science wird gute Praxis verstanden, bonnes pratiques médicales. Die können aus der Cellule d’expertise médicale bei der Generalinspektion der Sozialversicherung kommen oder aus dem Conseil scientifique, einem Beirat, in dem die Ärzteschaft vertreten ist.
Kann die CNS wirklich immer bezahlen, was dem Stand der Wissenschaft entspricht? Die Wissenschaft entwickelt sich ja ständig weiter.
Ja, sie kann, und sie tut das auch. Ehe wir uns zum Interview trafen, wurde die Überweisung eines Krebspatienten zu einer Immuntherapie im Ausland genehmigt. Sie kostet 400 000 Euro. Natürlich ist die Frage, ob wir tatsächlich den ganzen medizinischen Fortschritt werden übernehmen können, weitreichend. Denken wir zum Beispiel an Medikamente gegen Fettleibigkeit. Die gibt es, und eines Tages könnten sie auf uns zukommen. Schätzungsweise 88 000 Menschen haben in Luxemburg einen Body-Mass-Index von mehr als 30, könnten damit für so eine Behandlung in Frage kommen. Für sie alle zusammen ergäben sich Mehrkosten von 270 Millionen Euro, mit denen die Krankenversicherung von heute auf morgen konfrontiert wäre. Ich sage nicht, dass diese Behandlung demnächst erstattet wird. Ihre Wirksamkeit muss noch klar erwiesen werden und feststehen, dass sie utile et nécessaire wäre. Da sind also noch Fragen offen. Aber wenn ich sage, dass 15 bis 25 Prozent der Gesundheitsausgaben Verschwendung sind und wir da aufräumen müssen, dann soll das auch dazu dienen, um für künftige teure Behandlungen die nötigen Mittel freizuschaufeln.
Wie wird über neue Krebsmedikamente entschieden, die das Leben eines Patienten im Vergleich zu herkömmlichen wahrscheinlich ein Stück verlängern, jedoch nicht sehr lange, die aber sehr teuer sind?
Diese Diskussion wird in Luxemburg nicht geführt, es wird bezahlt. Beim britischen NHS stellen derartige Fragen sich, unsere Finanzlage ist nicht so schlecht.
Wo könnten sich noch weitere Verschwendungen beseitigen lassen?
Einerseits betrifft das unnötige Behandlungen. Womit ich nicht sagen will, dass das Gros der Mediziner trickst. Das ist sicherlich nicht so. Es geht eher in die Richtung, gute medizinische Praxis weiter durchzusetzen. Zum anderen setzen manche Tarife falsche Anreize. Sie waren früher adäquat, aber heute nicht mehr. Die Kosten für Analysen auf das Human-Papillomavirus zum Beispiel laufen uns im Volumen ein bisschen davon. Wir bezahlen 44 Euro, der Kostenpunkt aber liegt eher bei 15 Euro. Sowas müssen wir angehen.
AMMD-Präsident Chris Roller sagt, die CNS behindere Innovationen. Sie bremse die Einführung von Tarifen für neue Behandlungen in die Nomenklatur. Versucht die CNS auf diesem Weg zu sparen?
Ist ein Behandlungsakt in der Nomenklatur nicht vorgesehen, kann der Arzt beim Contrôle médical einen Ausnahmetarif anfragen, eine „Analogie“. Das geschieht aber so gut wie nie, stattdessen schreiben die Ärzte einen anderen Tarif auf die Rechnung. Das führt, wenn die Nomenklatur überarbeitet oder angepasst wird und neue Tarife kommen sollen, dazu, dass die AMMD oder Fachgesellschaften sagen: Das ist medizinischer Forschritt, das kostet etwas! Worauf die CNS engegnet: Wieviel denn, wir bezahlen das doch schon, über eine Analogie, die keine ist. Bei solchen Diskussionen besteht die Kunst darin, herauszufinden, was schon abgerechnet wird und was nicht, damit die CNS sagen kann, okay, wir legen noch etwas drauf wegen einer Innovation. De facto werden neue Leistungen höher vergütet, denn der medizinische Fortschritt geht häufig mit neuen Anforderungen an technische Kompetenzen einher. Die Festlegung der Tarife trägt dem erforderlichen technischen Kompetenzniveau Rechnung.
Will die AMMD durch convenances personnelles mehr Flexibilität bei den Tarifen?
Ich habe nicht den Eindruck, dass wesentlich mehr dieser Zuschläge in Rechnung gestellt werden und Ärzte sich dadurch bezahlen lassen, was nicht in der Nomenklatur steht. Sie schreiben einfach einen anderen Tarif auf. Eine convenance personnelle muss der Arzt dem Patienten erklären, einen anderen Tarif nicht.
Was ist regelrechter Betrug oder Missbrauch? In ihrem Jahresbericht 2024 hat die CNS von einer Zunahme der Fälle, mit denen ihre Cellule abus et fraude sich beschäftigt, um 100 Prozent gesprochen.
Das betrifft nicht allein Ärzte, sondern alle Dienstleister, und die Zunahme um 100 Prozent betrifft potenziellen Missbrauch oder Betrug. Da waren viele gefälschte Krankenscheine dabei, online ausgestellt. Von 179 Kinesitherapeuten wurden unberechtigt kassierte Honorarare zurückgefordert. Insgesamt konnte die CNS 1,6 Millionen Euro zurückfordern, über die gesamte Krankenversicherung, und weitere 6,2 Millionen Euro wurden an Schaden vermieden. Missbräuchliche Rechnungen aufzudecken, ist in der Pflegeversicherung übrigens einfacher als in der Krankenversicherung, weil Pflegeleistungen nach Zeitaufwand kalkuliert sind und wir wissen, wie viele Vollzeit-Einheiten an Pflegepersonal die Pflegebetriebe haben. Einem Betrieb zu sagen: „Erkläre mal, wie du Arbeit für 100 UTP in Rechnung stellen kannst, obwohl du nur 80 hast“, ist relativ einfach. In der Pflegeversicherung fordern wir 15 bis 20 Millionen Euro im Jahr zurück.
Martine Deprez erwähnte nach der Quadripartite vergangene Woche vor der Presse sechs Pisten an Maßnahmen, von denen sie sich Einsparungen um bis zu 95 Millionen Euro erwartet. Sie nannte den Kampf gegen Medikamenten-Verschwendung, eine effizientere Verschreibung von Kiné, Laboranalysen und Medikamenten, eine Verkürzung der mittleren Liegedauer in den Spitälern und dass „Profile“ von Ärzten aufgestellt werden sollen. Manches hört sich an, als decke es sich mit den Bemühungen von CNS und AMMD um eine maîtrise médicalisée, auch wenn die gerade ein Loch im Kalender hat.
Ja, zum Teil ist das so, was Effizienz betrifft. Die CNS machte ihre Bemühungen nicht von Quadripartites abhängig. Bei den Medikamenten soll es auch darum gehen, Einfluss auf die Preise zu nehmen. Daran arbeiten wir. Innovative Medikamente sind teuer, das hatten wir schon erwähnt.
Ist Luxemburg nicht an den belgischen Medikamente-Markt gebunden und Belgien verhandelt für uns mit?
Die Preise hier kommen tatsächlich aus Belgien und werden hier eingetragen. Im Prinzip sind es belgische Preise. Aber die belgische Krankenkasse hat mit den Pharmafirmen ein System von Preisnachlässen ausgehandelt. Wir profitieren davon nicht.
Was ist mit Profilen der Ärzte gemeint? Für jeden Arzt ein Profil der Verschreibungen aufzustellen, war ein großes Thema in der Krankenkassenreform 1992. Die AMMD war damals einverstanden mit dem Konzept, auch weil es die Alternative war zu einem Globalbudget für alle Ärzte. Aber die Profile kamen nie.
Es wurde nur ein einziges Profil ausgehandelt, vor knapp 20 Jahren über die Ausstellung von Krankenscheinen, um herauszufinden, ob manche Ärzte besonders viele ausstellen.
Damit wollte der damalige Minister Mars Di Bartolomeo „Krankenscheinautomaten den Stecker ziehen“.
In der Konvention der CNS mit der AMMD steht dieses Profil nach wie vor. Der Code de la sécurité sociale spricht von „rapports d’activité“, die die CNS über die Verschreibungen jedes Arztes anfertigt. Die Idee der Profile, die nach der Quadripartite erwähnt wurde, orientiert sich an Frankreich. Dort, und zum Teil auch in Belgien, werden auf diesem Weg Ausreißer unter den Ärzten aufgespürt und gegebenenfalls zur Ordnung gerufen. Mit maîtrise médicalisée hätten die Profile eher nichts zu tun, mit ihnen würde gegen Missbrauch und Betrug vorgegangen.
Wenn sich 95 Millionen Euro einsparen lassen, wie die Ministerin hofft, inwiefern würde das die Krankenversicherung strukturell weniger defizitär machen, wenn im Herbst entschieden werden muss, ob der Beitragssatz angehoben werden muss oder nicht?
Schwer zu sagen, ob es 95 Millionen sein werden oder 80 oder 105. Manche dieser Maßnahmen sind kurzfristig angelegt, andere eher mittelfristig. Noch sind sechs Monate Zeit, etwas davon zu beschließen und umzusetzen.
Wenn das am Defizit nichts ändert und die CNS keinen Katalog von Sparmaßnahmen hat, müsste zum 1. Januar 2027 der Beitragssatz steigen.
Ich würde in diesem Zusammenhang eher von Effizienzmaßnahmen sprechen. Wir arbeiten intensiv daran, die 95 Millionen Euro zu erreichen. Sollte das nicht möglich sein, werden wir das dem CNS-Verwaltungsrat mitteilen. Kommt der CNS-Finanzdirektor in seiner Budgetvorhersage für 2027 zu dem Schluss, dass die Krankenversicherung nicht imstande sein wird, zehn Prozent ihrer laufenden Ausgaben als Reserve vorzuhalten, muss der Verwaltungsrat eigentlich eine Beitragserhöhung beschließen. Ich sage: eigentlich, weil ich nicht wissen kann, wie die Sozialpartner sich bei der Abstimmung verhalten werden. Findet der Verwaltungsrat keine Entscheidung über ein Budget, wäre es an der Ministerin. Über die von Martine Deprez erwähnten Pisten hinaus arbeitet die Verwaltung der CNS noch an weiteren Ansätzen, die zusätzlich in die Diskussionen eingebracht werden könnten. Im Herbst werden wir sehen, wo wir herauskommen.